MODULO DI ISCRIZIONE ALLA COLLEMAR-ATHON 2012
DA COMPILARE ED INVIARE

Oppure puoi anche iscriverti  e pagare on-line utilizzando il link sottostante

By The Active Network
Modulo di iscrizione alla ColleMar-athon 2012 

 
Dati atleta:  
- Cognome *
- Nome *
- Indirizzo e n. civico
- CAP
- Citta'
- Provincia
- Data di nascita *
- Sesso *
- Nazione
- Telefono fisso
- Telefono cell.
- E-mail
- Taglia articolo tecnico
Architetto
Ingegnere
Geometra
Campionato Italiano Maratona Architetti, Ingegneri e Geometri
Si prega allegare certificato di iscrizione all'ordine o diploma di laurea
Parlamentare
Amministratore		 Campionato Italiano Maratona Politici in carica
Si prega di allegare dichiarazione Ente Locale di appartenenza
Panathlon Campionato Italiano Maratona Panathlon

 

Dati società:
(nel caso di atleta non iscritto ad alcuna società selezionare la casella Libero
nel qual caso presentare il certificato sanitario,
è inoltre prevista una ulteriore quota di 5,00 € per la tessera FIDAL giornaliera)

 Federazione **    con n. di tessera **

 Società **:    Cod. FIDAL società:

Categoria di premiazione                      Libero (selezionare se non iscritto a nessuna società)
 

Modalità di pagamento:  

   1 -  Bonifico Bancario - BCC di Fano (PU) Sede di Cuccurano (PU) 
         CIN C ABI 08519 CAB 24301 -  c/ c 000010129850-
         SWIFT Code ICRAITRREFOIT96C0851924301000010129850 
         IBAN  IT96C0851924301000010129850
         Intestato a ColleMar-athon C.so Umberto, 22 - 61040 Barchi (PU)

   2 -  Conto Corrente Postale N.  - 75174367
         Intestato a ColleMar-athon C.so Umberto, 22 - 61040 Barchi (PU)

   3 -  Assegno bancario NT               4 -  Vaglia Postale 
 

Annotazioni

 
Con la firma della presente scheda il concorrente dichiara di conoscere ed accettare il Regolamento della ColleMar-athon 2011, di essere in possesso dell' idonea certificazione  medica e di aver compiuto 18 anni, esonerando gli organizzatori da qualsiasi  responsabilità, sia civile che penale.
Ai sensi dell’art. 10 della Legge n. 675/96 si informa che i dati personali saranno utilizzati soltanto per formare l’elenco dei partecipanti, le classifiche, i servizi dichiarati nel regolamento e per l'invio di comunicazioni successive e/o di materiale promozionale relativo alla manifestazione.

* I campi contrassegnati con asterisco sono obbligatori
** Questi campi sono obbligatori per gli atleti che non hanno selezionato la casella Libero